Cuestionario de Historial Medico

Cuestionario de Historial Medico

Fecha*
Nombre*
Fecha de Nacimiento*
Num de Seguridad Social
Telefono*
Telefono del Trabajo
Direccion
Tutor (si corresponde)
Occupacion
Email
Raza/Etnia
Idioma Preferido
Sexo
Ultimo Examen de la Vista
Ultimo Examen Fisico
Nombre de su Medico
Telefono del Medico

Historial Medico

¿Tiene algun tipo de alergias a medicamentos?
Si si, explique
Lista de los medicamentos que toma (incluyendo anticonceptivos, aspirina, medicamentos comprados sin receta, y remedios caseros)
Anote todas las lesiones mayores, cirugias, y hospitalizaciones
Historia ocular
¿Esta embarazada o en periodo de lactancia?
¿Usa lentes?
¿Si usa lentes, por cuanto tiempo ha tenido sus lentes mas recientes?
¿Usa lentes de contacto?
¿Si los usa, por cuanto tiempo ha tenido su mas reciente par?
Tipo de lentes de contacto
¿Son comodos?

Historia Familiar: tome nota de cualquier historia familiar (padres, abuelos, hermanos, ninos; vivos o fallecidos) de las condiciones siguientes.

Ceguera
Relacion Con Usted
Catarata
Relacion Con Usted
Ojos Cruzados
Relacion Con Usted
Glaucoma
Relacion Con Usted
Degeneracion Macular
Relacion Con Usted
Degeneracion o Desprendimiento de la Retina
Relacion Con Usted
Artritis
Relacion Con Usted
Cancer
Relacion Con Usted
Diabetes
Relacion Con Usted
Enfermedad del Corazon
Relacion Con Usted
Presion Alta
Relacion Con Usted
Enfermedad de los Rinones
Relacion Con Usted
Lupus
Relacion Con Usted
Desorden de la Tiroides
Relacion Con Usted
Otra Condicion

Historia Social: Esta informacion se mantiene de forma estrictamente confidencial. Por favor indique si prefiere discutir este tema con el medico personalmente.

¿Maneja?
Si tiene dificultad, explique
¿Fuma?
Si fuma, que tipo, cantidad, y por cuanto tiempo
¿Bebe alcohol?
Si toma, que tipo, cantidad, y por cuanto tiempo
¿Usa drogas ilegales?
Si usa drogas, que tipo, cantidad, y por cuanto tiempo
Ha estado alguna vez expuesto o se ha infectado con

Revision de los Sistemas
¿Actualmente o alguna vez ha tenido problemas en las siguientes areas?

Constitucional
Fiebre, Subida/Perdida de Peso
Integumentario (Piel)
Neurologico
Dolores de Cabeza
Jaqueca/Migranas
Ataques Epilepticos
Ojos
Perdida de la Vista
Vision Nublada/Empanada
Vision Distorcionada
Perdida de Vision Periferica
Doble Vision
Ojos Resecos
Secrecion Mucosa
Ojos Rojos
Ojos Arenosos
Picazon/Comezon
Irritacion
Sensacion de Cuerpo Foraneo Ocular
Exceso de Lagrimeo
Sensilibilidad a Luz/Sol
Dolor de Ojo
Infeccion Cronica de los Ojos o Parpados
Orzuleos
Focos de Luz en la Vista Periferica
Ojos Cansados
Endocrinologico
Tiroides/Otras Glandulas
Oidos, Nariz, Boca, Garganta
Alergias
Congestion Nasal/Sinusitis
Mucosidad Nasal
Post-goteo Nasal
Tos Cronica
Resequedad de Boca/Garganta
Respiratorio
Asma
Bronquitis Cronica
Enfisema
Vascular/Cardiovascular
Diabetes
Dolor de Corazon
Alta Presion
Enfermedad Vascular
Gastrointestinal
Diarrea
Estrenimiento
Genitourinario
Genitales/Rinones/Vejiga
Huesos/Articulaciones/Musculos
Artritis Reumatico
Dolor de Musculos
Dolor de Articulaciones
Linfatico/Hematologico
Anemia
Problemas de las Sangre
Alergico/Inmunologico
Psiquiatrico
Si usted respondio Si a qualquiera de estas preguntas o tiene condiciones no mencionados, por favor explique y lista los medicamentos.
Quick Links
Helpful Articles

All Eye
Care Services

Learn More

Keep
In Touch

Contact Us